Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Клинический случай успешной реанимации пациента 34 лет на догоспитальном этапе». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Медицинская сестра (медсестра) — специалист со средним специальным образованием, который наблюдает и ухаживает за больными. Она верный помощник врача на приёме и во время лечения, операций. Медсестра оказывает первую помощь пострадавшим, выполняет простые манипуляции (ставит уколы, измеряет давление и температуру) и процедуры, следуя назначениям врача. Во время приёма она записывает результаты осмотра и рекомендации доктора. Также медсестра выписывает справки, направления на обследование и т. д. Кроме того, медсёстры — отличные администраторы. К примеру, старшие сёстры управляют работой всех остальных медсестёр, отвечают за хозяйственное и медицинское снабжение, а также следят за заполнением документации.
Особенности профессии
Врач или фельдшер обследует больного и назначает лечение, кто-то должен эти назначения выполнить: сделать уколы, поставить капельницы, перевязать рану, дать лекарство, проверить температуру и пр. Всем этим занимается медсестра (или медбрат) – специалист из числа среднего медицинского персонала. Зачастую медсестра общается с больными даже больше, чем врач. И от её умения и зависит успех лечения.
Конкретный набор обязанностей медсестры зависит от места работы. Например, в поликлинике медсестра может помогать врачу вести приём больных. Это участковая медсестра. Она следит за доставкой из регистратуры амбулаторных карт пациентов (в них ведутся истории болезней); получает в лаборатории и рентген-кабинете результаты анализов и заключения; следит, чтобы всегда под рукой у доктора были стерильные инструменты и необходимые препараты.
В противотуберкулезных, кожно-венерологических, психоневрологических диспансерах, а также в женских и детских консультациях работают патронажные сёстры. Патронаж (от франц. patronage — покровительство, попечительство) означает, что лечебные процедуры проводятся на дому. Патронажные сёстры ходят к пациентам на дом и делают им уколы, перевязки, измеряют давление и пр.
Медсестра в кабинете физиотерапии проводит лечебные процедуры с помощью специальных приборов: аппаратов УВЧ, ультразвука, электрофореза и др.
Процедурная медсестра делает уколы (в том числе внутривенные), берёт кровь из вены, ставит капельницы. Всё это очень непростые процедуры – они требуют высокой квалификации и безупречного умения. Особенно если процедурная медсестра работает в больнице, где могут лежать и тяжёлые пациенты.
Палатная медсестра – раздает лекарства, ставит компрессы, банки, клизмы, делает уколы. Она также измеряет температуру, давление и докладывает лечащему врачу о самочувствии каждого больного. А если нужно, медсестра оказывает неотложную помощь (например, при обмороке или кровотечении).
В заключение: разделение обязанностей
Каждый про себя может подумать: «Хорошо бы не столнуться с такой ситуацией, чтобы пришлось проводить реанимационные мероприятия». Между тем, от нашего желания это не зависит, ведь жизнь, порой, преподносит разные сюрпризы, в том числе, и неприятные. Возможно, от нашей собранности, знаний, умений будет зависеть чья-то жизнь, поэтому, вспомнив алгоритм сердечно-легочной реанимации, можно блестяще справиться с данной задачей, а потом гордиться собой.
Порядок проведения реанимационных мероприятий, помимо обеспечния проходимости воздухоносных путей (ИВЛ) и возобновления кровотока (закрытый массаж сердца), включает и другие приемы, используемые в экстремальной ситуации, однако они находятся уже в компетенции квалифицированных медицинских работников.
Симптомы внезапной сердечной смерти
За 40-60 минут до развития остановки возможно появление предшествующих признаков, к которым относится обморок длительностью 30-60 секунд, выраженное головокружение, нарушение координации, снижение или подъем артериального давления. Характерны боли за грудиной сжимающего характера. Со слов пациента, сердце будто сжимают в кулаке. Симптомы-предшественники наблюдаются не всегда. Зачастую больной просто падает во время выполнения какой-либо работы или физических упражнений. Возможна внезапная смерть во сне без предшествующего пробуждения.
Сердечная остановка характеризуется утратой сознания. Пульс не определяется как на лучевой, так и на магистральных артериях. Остаточное дыхание может сохраняться на протяжении 1-2 минут с момента развития патологии, но вдохи не обеспечивают необходимой оксигенации, так как кровообращение отсутствует. При осмотре кожа бледная, синюшная. Отмечается цианоз губ, мочек ушей, ногтей. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Отсутствует любая реакция на внешние раздражители. При тонометрии АД тоны Короткова не выслушиваются.
Чтобы избежать развития первичной асистолии, обусловленной поражением структур миокарда, необходимо имплантировать такому больному кардиостимулятор.
Для предотвращения вторичной асистолии следует вовремя выявлять и лечить соматические заболевания. Не существует профилактических мероприятий, которые бы со 100% гарантией, предупредили внезапную остановку сердца. Рискуют все – даже здоровые люди.
Общие правила, минимизирующие риск поражения, сводятся к соблюдению принципов здорового образа жизни:
- Борьба с вредными привычками – табакокурением, злоупотреблением алкоголем, приемом наркотиков.
- Полноценная двигательная активность — пешие прогулки, посильные виды спорта, плавание, езда на велосипеде.
- Правильное питание — обогащение рациона витаминами и минералами, отказ от фаст-фуда, полуфабрикатов, консервов.
- Оптимальный режим труда и отдыха, восьмичасовой ночной сон.
- Своевременное лечение имеющихся заболеваний, санация очагов инфекции.
- Самостоятельный контроль уровня артериального давления и частоты сердечный сокращений.
- Ежегодное посещение кардиолога с профилактической целью.
Асистолия – смертельно опасное состояние, требующее срочной госпитализации и оказания неотложной медицинской помощи. Даже своевременные лечебные мероприятия не всегда спасают жизнь больных.
Имеет ли исполнительный лист по алиментам срок давности?
NPV сохраняет сознание пациентов, их вдох и выдох осуществляются естественным путем, сохраняется способность к кашлю. Поэтому у большинства больных в сознании этот метод, как правило, не требует интубации трахеи, наложения трахеостомы и санации открытых дыхательных путей – ситуаций с максимальным риском заражения персонала [20, 21]. Это позволяет рассчитывать на снижение риска заражения для персонала при использовании NPV, тем более с учетом возможности «механического» дыхания пациентов через регулярно меняемую защитную маску.
Г) Технология NPVгуманна, сводит к ми- нимуму психологический стресс, щадит пси- хику и личность пациентов. При NPV нет необходимости в вентиляционной маске, не нужны интубация трахеи, медикаментозная кома и искусственная миоплегия. Пациенты остаются в сознании, они могут общаться с родственниками по телефону и помогать персоналу при уходе. Этические преимущества NPV позволяют многим
пациентам адаптироваться к условиям ИВЛ, даже если она продолжается много десятилетий или пожизненно [48–50].
Данные свидетельствуют, что при лечении острой и хронической дыхательной недостаточности у терапевтических больных использование NPV позволяет сократить срок ИВЛ (включая «отлучение от аппарата») по сравнению с PPV [35]. Есть обнадеживающая информация о комплексном использовании этих методов: использование NPV для ускоренного «отлучения от аппарата» после продолжительной PPV [51].
Е) NPV– относительно недорогой метод. Cнижение расходов обусловлено, с одной стороны, несложной конструкцией и минимальным числом движущихся частей аппаратов NPV – отсюда их невысокая цена, надежность, большой ресурс работы, простота и дешевизна ремонта и обслуживания. С другой стороны, NPV позволяет проводить механическую ИВЛ вне дорогостоящих отделений интенсивной терапии в обычных палатах неспециализированным персоналом или в домашних условиях. При этом высокий уровень безопасности метода, сохранение сознания у пациентов и их активная помощь при уходе позволяют снизить нагрузку на персонал и/или увеличить его нормы обслуживания.
Ж) Медико-экономические характеристики NPVпозволяют рассчитывать на рост показателя «затраты-полезность» ИВЛ в условиях пандемии COVID-19. В ситуации высокой цены конвенционального PPV и его низкой эффективности для лечения COVID-19 низкая цена NPV позволяет рассчитывать на рост показателя Cost/ QALY, даже если этот метод не оправдает ожиданий по эффективности. Показатель полезности будет расти и за счет того, метод NPV возьмет на себя часть пострадавших в результате респираторной катастрофы) — тем самым высвобождая ресурсы «инвазивного» PPV для оказания помощи «обычным» пациентам, тем самым снижая смертность от других болезней.
Опыт пандемии полиомиелита показал, что производство несложных аппаратов NPV может быть быстро организовано даже в достаточно простых технологических условиях. При этом возможность использовать этот метод неспециализированным персоналом в обычных палатах и в домашних условиях силами родственников снимает необходимость автоматически увеличивать специально подготовленные помещения и число квалифицированных специалистов ИВЛ в соответствии с ростом парка машин ИВЛ. Относительно низкая цена аппаратов NPV позволяет ощутимо увеличить мобилизационные резервы ИВЛ на случай военных конфликтов, катастроф и чрезвычайных обстоятельств, для оказания помощи в сельской местности и вне населенных пунктов.
И) Если пандемия окажется длительной, использование NPV представляется единственной реальной возможностью восстановить работу системы здравоохранения, блокированную технологическими ограничениями PPV. Представляется, что быстро преодолеть дефицит ИВЛ помогут простота технологии, низкая цена аппаратов, возможность быстрой организации их массового отечественного производства и проведения ИВЛ в обычных палатах силами неспециализированных сотрудников.
К) Для использования парка машин NPVпо- сле пандемии уже есть большие группы потребителей. После окончания пандемии COVID-19 парк машин NPV может быть использован так, как он использовался после пандемии полиомиелита – для решения проблемы продленной (в том числе пожизненной) ИВЛ на дому у пациентов с центральными и периферическими нарушениями дыхания, а также для пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ) [52]. Для России эта проблема крайне актуальна. По мере «догоняющего» развития NPV следует ожидать расширения использования этого метода в широкой медицинской практике, прежде всего у больных терапевтического профиля.
Таким образом, доказанные и предполагаемые преимущества NPV позволяют рассчитывать, что этот метод может внести важный вклад в борьбу с пандемией COVID-19 и ее последствиями (особенно если течение пандемии окажется длительным, а вакцины неэффективными) и позволит создать резервы ИВЛ для будущих респираторных катастроф – табл.
Почему эта простая, безопасная, гуманная и хорошо зарекомендовавшая себя технология с отличными медико-экономическими характеристиками и большим мобилизационным потенциалом оказалась вычеркнута из широкой медицинской практики? Каким образом появилась сегодняшняя парадигма ИВЛ, которая постулировала безальтернативность PPV?
Расцвет технологии NPV пришёлся на середину ХХ в., когда пандемия полиомиелита потребовала организовать продленную ИВЛ десяткам тысяч детей и подростков, утратившим (временно или постоянно) способность к самостоятельному дыханию. Для их спасения в кратчайшие сроки было запущено массовое производство относительно недорогих, простых в использовании, безопасных и надежных аппаратов NPV («железных легких»), обслуживать которые могли бы даже не имеющие медицинского образования родственники пациентов. Эти аппараты могли работать без медицинского кислорода и даже при отключении электроэнергии – на этот случай был предусмотрен механический привод. Благодаря простоте, безопасности и эффективности NPV огромное число не восстановивших (полностью или частично) способность к дыханию жертв полиомиелита получили возможность не только жить, но и работать в течение многих десятилетий.
Термины и определения
Вертикализация — диагностическая и тренировочная процедура контролируемого перевода тела в вертикальное положение для определения гравитационного градиента и ортостатической тренировки. Как компонент мобилизации, веритикализация направлена на профилактику и лечение нарушений гравитационного градиента у пациентов, находящихся (находившихся) в условиях постельного режима более 24 ч вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента.
Гравитационный градиент (ГГ) — максимальный угол подъема пациента, не приводящий к развитию признаков ортостатической недостаточности. Нормальное значение соответствует 90°, т. е. физиологическому состоянию прямостояния.
Диссомния ОАРИТ (син.: диссомния, приобретенная в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии [ОАРИТ]) — нарушение сна у пациентов ОАРИТ, связанное с режимом круглосуточного пребывания в особых технологических условиях постоянной освещенности и шума.
Дисфагия — (от дис… и греч. phagein — есть, глотать) — клинический симптом нарушения функции глотания, дискомфорт или трудности продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка, возникающие вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок. Для пациентов с трахеопищеводным разобщением (эндотрахеальная канюля и назогастральный зонд) при выявлении признаков дисфагии используется термин «постэкстубационная дисфагия», или дисфагия, приобретенная в ОАРИТ.
Кинезиотерапия (от греч. kinesis, движение, + терапия — лечение, или лечение через движение) — основный метод лечебной физкультуры, используемый специалистами мультидисциплинарной реабилитационной командой при мобилизации пациентов ОАРИТ, включающий активный и пассивный режимы в зависимости от уровня сознания и двигательного дефицита.
Когнитивно-афферентный диссонанс — состояние дезориентированности в пространстве, времени и собственной личности в результате лечебной деафферентации.
Лечебная деафферентация — искусственное снижение сенсорного потока от органов чувств (перцепция) и внутренних органов (проприоцепция) посредством медикаментозной анальгоседации.
Лечебная иммобилизация (ЛИ) — состояние искусственного ограничения двигательной и когнитивной активности пациента в результате применения анальгоседации, направленные на снижение метаболических потребностей при лечении неотложных состояний в условиях ОАРИТ.
Мобилизация — стратегия активизации пациента в условиях вынужденной иммобилизации и постельного режима, предполагающая активные или пассивные движения во всех суставах и вертикализацию. Ранняя мобилизация — это повышение физической активности пациента ОАРИТ в период со 2-х по 5-е сутки от его поступления.
Мультидисциплинарная реабилитационная команда ОАРИТ (МДРК) — производственная кооперация специалистов, проводящих комплекс лечебно-диагностических мероприятий по профилактике и лечению ПИТС, предусмотренная «Порядком оказания помощи по медицинской реабилитации» [5].
Ортостатическая недостаточность (ОСН) — состояние нарушенного механизма вегетативного контроля ГГ, проявляющееся в утрате способности гемодинамического обеспечения перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение.
ПИТ-синдром педиатрический — синдром последствий интенсивной терапии, развивающийся у детей и членов семьи пациента детского или подросткового возраста (ПИТС-П) [4].
ПИТ-синдром — синдром последствий интенсивной терапии (ПИТС) — совокупность ограничивающих и снижающих качество повседневной жизни пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОАРИТ более 72 ч, требующих реабилитации [1–3].
Медсестра ОРИТ: на шаг опережая смерть
Форма дневника практики медицинской сестры у разных учебных заведений медицинского профиля может иметь свои отличия. Однако структура документа остается неизменной.
В день знакомства с больницей оформляется информационная часть. В ее составе:
- Индивидуальный план работы студента с почасовым указанием начала и конца смены. Раскидка мероприятий по дням составляется под руководством специалиста больницы или поликлиники, который отвечает за практику, обычно это старшая медицинская сестра. Обязательно должны быть запланированы минимум 1 дежурство в ночь и работа во вторую смену.
- Тема учебно-исследовательской работы студентов (УИРС). Распределение тем осуществляется преподавателем, который курирует прохождение практики, в ее первый день. По итогам работы над темой будущим медиком пишется реферат. Заслушивание его проходит в один из установленных дней.
- Краткое описание поликлиники или больницы, выбранной для прохождения практики.
- Характеристика отделения, к которому прикреплен практикант. Профиль отделения, количество палат, койко-мест, на какой возраст пациентов ориентировано, количество работающих на участке специалистов и вспомогательного персонала, база для диагностики, лечебные возможности.
- Фиксация пройденных инструктажей по соблюдению правил личной гигиены, техники безопасности труда, по этике поведения и взаимоотношений с пациентами и сотрудниками учреждения, по соблюдению прав больных на сохранение персональных данных.
Последующие страницы заполняются ежедневно. Фиксируется все, что выполнялось (и наблюдалось) в течение дежурства.
Документ необходимо заполнять в соответствии с формой, утвержденной образовательным учреждением, в котором проходит обучение студент.
Готовый план работы и индивидуальные задания согласовываются с руководителем практики от кафедры. Формулировки должны быть подробными, четкими, вести записи надо регулярно, аккуратно, разборчивым почерком.
Сведения о выполненной работе подписываются как самим практикантом, так и ответственной медсестрой в конце рабочей смены. Объем заданий, выполненных в период ночного дежурства, заверяет дежурная медсестра или дежурный врач.
В конце практики необходимо получить отзыв руководителя и составить сводный отчет, который должен соответствовать требованиям программы производственной практики.
«Дневник сестринской практики по хирургии» отличается от «Дневника по практике сестринское дело в терапии» только по видам манипуляций, которые чаще всего придется совершать практиканту. Предлагаем ниже ознакомиться с образцом:
| № | Мероприятия | Дата дежурства | Время | Отметка о выполнении | Примечание |
| 1 | Работа в терапевтическом (хирургическом, гинекологическом…) отделении | 10.06,14.0611.06,13.06 |
17. Осуществить плевральную пункцию.18. Осуществить пункцию брюшной полости при асците.19.Оказывать первую помощь при электротравме, ожогах, отморожениях, укусах животных, ядовитыми змеями и насекомыми.20.
Наложить эластический бинт на нижнюю конечность.21.
Пользоваться индивидуальным перевязочным пакетом.22. Проводить пальцевое исследование прямой кишки.23.
Частота повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии может служить одним из критериев качества оказания помощи, отражающим медицинскую и экономическую эффективность работы стационара. Однако четкой системы анализа риска повторных переводов, структуры их причин, а также эффективных алгоритмов снижения частоты пока нет. Имеющиеся данные литературы неоднородны, существенно зависят от дизайна исследования, региона, особенностей стационара и малополезны в повседневной работе. Одним из путей снижения частоты повторных переводов является объективное определение готовности пациента к этому процессу. Вместе с тем решение о переводе зависит от клинического суждения передающего и принимающего врачей, а используемые в некоторых стационарах шкалы оценки готовности имеют низкую надежность и основаны исключительно на опыте зарубежных систем здравоохранения.
Независимая стратификация риска повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии могла бы обеспечить врачам информационную поддержку в принятии решений и перераспределении ресурсов для снижения внутрибольничной летальности. Представляется целесообразным анализ данной проблемы в условиях российских стационаров, в частности, определение наиболее существенных факторов риска повторных переводов и оценка их взаимосвязи в аспекте синергичного влияния на результат лечения, а также установление критериев предотвратимости. Следует отметить необходимость стандартизации оценки готовности пациента к переводу из отделения реанимации и интенсивной терапии и разработки алгоритмов дальнейшего медицинского сопровождения.
Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.
Ничья вина за смерть пациента в больнице
В своей книге «Записки анестезиолога» я описал в несколько видоизмененном виде реальный случай из собственной практики. Родители привозят в больницу дочь-подростка. По их словам, они нашли девушку, без сознания лежащую в ванной. Якобы обмороки у нее бывали и раньше. Девушка недоступна продуктивному контакту, сознание на уровне сопорозного. Лоб рассечен: по словам родителей, упала в ванной при обмороке. Они опасаются, что у нее черепно-мозговая травма. Я первый из врачей оказываюсь у носилок с пациенткой. Учитывая ухудшающееся состояние, решаю сразу поднимать в реанимационное отделение. В лифте у девушки остановка сердечной деятельности. За десять минут мне удается вывести ее из состояния клинической смерти, но в сознание она уже не приходит. Я перевожу больную на ИВЛ. Вызываю травматолога, невролога. На краниографии патологии не определяется. Травматолог также усомнился в наличии черепно-мозговой травмы. Невролог не увидела признаков инсульта. Но родители настаивают на необъяснимом обмороке и травме при падении. Я решаю промыть девушке желудок и… обнаруживаю полурастворившиеся неизвестные таблетки. Под моим давлением отец пациентки признается, что на самом деле дочь из‑за неразделенной любви совершила попытку суицида: наглоталась спецпрепаратов, которые прописаны состоящей на учете в психоневрологическом диспансере матери. Названная им доза зашкаливает. Столь резкое и фатальное ухудшение состояния девушки становится объяснимым. В течение последующих двух часов я старательно провожу все необходимые лечебные мероприятия. Но состояние пациентки ухудшается. Я осторожно сообщаю отцу девушки о возможном неблагоприятном прогнозе. Он шокирует меня: мотивируя свою просьбу тем, что самоубийцы не попадут в рай, умоляет пустить его к дочери, чтобы он убил ее — отключил от аппарата ИВЛ. Отец согласен понести уголовное наказание, лишь бы избавить дочь от вечных мук. Разумеется, вначале я категорично отказываю, но видя его возможную невменяемость, прибегаю ко лжи: я честно буду спасать пациентку «до последнего», а когда смерть станет неизбежной, сообщу ему, а он вырубит свет на этаже, отключив тем самым дочь от аппарата ИВЛ. Показываю ему, где находится рубильник. Разумеется, я обманываю его: я пытаюсь спасти пациентку до констатации биологической смерти. И лишь после этого, отключив труп от аппарата ИВЛ, выхожу и сообщаю отцу о неминуемой смерти дочери. Через минуту он вырубил свет на этаже… Не знаю, поверил ли он мне, но подаренный им в благодарность золотой крестик дочери я на следующий же день отнес в храм. Не зная, что ожидало несчастную суицидницу за порогом смерти, но уверен, что я выбрал не самый худший вариант действий и как врач, и как человек.
Чаще всего ситуации «ничьей вины» возникают при поступлении пациентов либо в терминальной стадии заболевания, либо когда поступивший пациент в крайне тяжелом, нередко в агональном состоянии прожил в стенах медучреждения считанные часы или минуты. Разумеется, если ни я, ни кто‑либо из задействованных в спасении пациента медработников не допустил за этот период оплошности.
В данной ситуации я не нахожу врачебной вины ни в своих действиях — все осуществлялось согласно алгоритмам и посимптомно — ни в действиях коллег: травматолога и невролога. Степень виновности родителей — не тема для данной статьи и не моя компетенция. Как реагировать?
- безусловно, действовать согласно лечебному алгоритму — вплоть до окончательной констатации смерти пациента и соответствующего оформления данного факта;
- соблюдение коллегиальности здесь сводится в основном к честному сотрудничеству по спасению больного, а затем оформлению истории болезни умершего пациента по принципу: каждый врач описывает свою патологию.
- сразу же после сообщения родственникам печального известия о смерти близкого им человека стараться утешить людей и подвести их к мысли о неизбежности смерти, исходя из тяжести состояния, в котором находился пациент.
Моя вина Автомобильная авария. Пострадавшие: мужчина с переломом бедра и предположительным сотрясением головного мозга и женщина с предположительным ушибом грудной клетки, переломом ребер и костей лицевого черепа и ушибом головного мозга. У мужчины кратковременное двигательно-речевое возбуждение сменяется приступами глубокого оглушения. Женщина в сопорозном состоянии сознания. У нее отмечается выраженная дыхательная недостаточность, нарастает гипотония. Вспомогательной вентиляции мешком Амбу мешают обильное слюноотделение и западающий язык пациентки, а выдвинуть и зафиксировать сломанную нижнюю челюсть не представляется возможным. Принимаю решение интубировать пациентку. Премедикация, предварительное насыщение кислородом. И в тот момент, когда я осторожно, дабы еще больше не повредить челюсть пациентке, ввожу клинок ларингоскопа в ротовую полость и медленно подбираюсь к заветной щели в гортань, мужчина, лежащий на вплотную стоящей каталке, сильно дергается, пытается вскочить на ноги. От резкого толчка клинок ларингоскопа сбивается, я теряю направление, царапаю и без того кровоточащую слизистую ротовой полости пациентки. Рот женщины за пару секунд превращается в кровавое озеро. Секунд 20 у меня уходит на то, чтобы вновь нащупать щель и произвести интубацию. Произвожу санацию трахеобронхиального дерева, начинаю ИВЛ через интубационную трубку. Мужчиной занимаются травматологи — в реанимационных мероприятиях он не нуждается. В течение минуты у женщины происходит остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия неэффективны. Констатирована смерть пациентки. На вскрытии: политравма, тяжелая черепно-мозговая травма, причина смерти — острая сердечно-сосудистая недостаточность. Казалось бы, и в плане диагностики, и в плане лечебных мероприятий ко мне не может быть претензий: пролонгированная интубация сама по себе не явилась причиной каких‑либо летальных повреждений. В остальном я действовал строго в рамках утвержденных алгоритмов. Однако после смерти этой молодой женщины я не находил себе места. Дай я перед интубацией указание медсестрам или сам лично отодвинь каталку с мужчиной — всё могло бы быть иначе, и женщина бы осталась жива. Или нет?! А вдруг потерянное на «отодвигание» время, фактически отнятое у тяжелой пациентки, — опять‑таки неизбежно привело бы к летальному исходу? Как изменилось бы ее состояние за эти полминуты-минуту?..
В случаях категории «моя вина» надо особенно тщательно и по возможности беспристрастно анализировать свою роль и свои ошибки. Это необходимо как для исключения излишнего самобичевания, так и для недопущения мыслей о собственной непогрешимости.
Как реагировать?
- зачастую установить связь между воздействием неблагоприятных факторов и летальным исходом, а следовательно, и определить степень собственной виновности, практически невозможно, поэтому необходимо избегать беспочвенного теоретизирования в русле «а если бы…». Это помогает избежать излишнего самобичевания и пресечь эгоистичное самооправдание;
- никогда не стараться полностью закрыть глаза на личную ответственность. Искренне дать себе установку не повторять подобных ошибок и по мере сил сохранять бдительность при последующих экстренных ситуациях.
Моя работа: медбрат в реанимации
Случаи снятия с ЭКМО единичны, говорят врачи. Но даже если пациент выживет на «контуре» (профессиональный сленг, так медики называют ЭКМО), нет никакой гарантии, что он не умрет от сопутствующих заболеваний еще на стадии реабилитации. Может что-то пойти не так уже дома, после выписки. И такие случаи, к сожалению, в практике петербургских врачей есть.
«Была у нас девушка 30 с небольшим лет, успешно сняли с „контура“, но в восстановительном периоде ее догнал инсульт, и она погибла», — рассказывает врач-реаниматолог одной из городских больниц.
Широко использовать эту процедуру невозможно, так как она требует специалистов высокого класса, которых в городе немного. Это дорого и трудозатратно, говорят медики. При пациенте на ЭКМО должна неотлучно дежурить целая бригада — врач и две медсестры.
В каких случаях пациентов переводят с ИВЛ на ЭКМО и каковы их шансы на выздоровление, «Доктор Питер» спросил у Татьяны Гладышевой, врача анестезиолога-реаниматолога ОРИТ-3 городской больницы № 40 — той самой «Тани», которая вместе с коллегами спасла Светлану Сироткину от смерти.
- Объявления
- Реклама в газете
- Реклама на сайте
- Правила использования материалов
- Правила комментирования на сайте
- Дисклеймер
В детстве мама постоянно возила меня в деревню в Верещагинский район. А там все разговоры о сельском враче. Эта профессия тогда была известная и уважаемая. Тогда-то я и решила стать врачом. Поняла, что надо выучиться, приехать на село и помогать людям.
Поэтому после школы поступила на фельдшерский, летом пришла на практику в 13-ую горбольницу санитаркой. Не знаю, как профессия санитарки способствовала этому, но проработав одно лето санитаркой в больнице, я поняла, что хочу работать с детьми. И после окончания медучилища в Кудымкарский район по распределению уже не поехала, а вернулась сюда, в отделение реанимации. С 1995 года здесь.
Если вас пускают в реанимацию, важно помнить, что есть правила (в письменном виде или проговоренные врачом), и они созданы для того, чтобы врачи могли выполнять свою работу.
Даже в тех реанимациях, куда можно приходить хоть в верхней одежде, есть правило: обработать руки антисептиком перед посещением пациента. В других больницах (в том числе на Западе) могут попросить надеть бахилы, халат, не носить шерстяную одежду и не ходить с распущенными волосами. К слову, помните, что посещая отделение реанимации, вы подвергаете себя определенным рискам. В первую очередь риску инфицирования местными бактериями, устойчивыми ко многим антибиотикам.
Вы должны представлять, куда вы идете и что увидите
Если у вас начнется истерика, вы упадете в обморок или вас начнет тошнить, вы оттянете на себя внимание сотрудников отделения реанимации, что потенциально опасно. Есть и другие тонкие моменты, о которых говорит Денис Проценко: «Я знаю случаи, когда парень приходил к своей девушке, видел ее обезображенное лицо и больше не возвращался. Бывало и наоборот: девушки не справлялись с таким зрелищем. По моему опыту, нередко родственники, которые вызываются помогать, быстро исчезают. Вот представьте: вы поворачиваете своего мужа на бок, а у него отходят газы или происходит дефекация. У пациентов случается рвота, непроизвольное мочеиспускание — вы точно будете на это нормально реагировать?»
Плакать в ОРИТ нельзя
«Обычно самыми трудными бывают первые посещения отделения родственниками», — говорит Елена Алещенко. «Подготовиться и не рыдать очень сложно, — считает Карина Вартанова. — Кому-то помогает глубоко подышать, кто-то лучше в сторонке поплачет, с кем-то надо поговорить, кого-то не стоит даже трогать. Быть спокойным в отделении реанимации можно научиться, если помнить, что от вашего спокойствия во многом зависит состояние пациента». В некоторых больницах работают клинические психологи, которые помогают справиться с эмоциями.
Не пытайтесь давать пациенту какие-то препараты, принесенную из дома еду без разрешения врача
Это, скорее всего, будет опасно для жизни вашего близкого.
Спрашивайте, чем вы можете помочь, и не занимайтесь самодеятельностью
«Мама может поменять памперс, перевернуть, помыть, сделать массаж, — все это особенно необходимо тяжелым детям, — говорит Ольга Германенко. — Понятно, что медсестры при нынешней нагрузке не могут все это делать в том объеме, который нужен».
Находиться в отделении реанимации круглосуточно не просто бессмысленно, но и вредно
«У нас посещать можно в любое время, можно находиться с больным 24 часа подряд, — рассказывает Елена Алещенко. Другое дело, нужно ли это. Люди потом сами понимают, что это ни к чему, что они делают это больше для себя. Когда человек в реанимации, он болен, ему надо в том числе отдыхать». Ольга Германенко подтверждает эту мысль: «Спать в отделении реанимации особого смысла нет. На самом деле больше четырех часов подряд никто не просидит (если, конечно, речь не об умирающем ребенке). В конце концов, у всех есть свои дела». Сутки в реанимации — это тяжело не только физически, но и морально: «Что будет с родственником после 24 часов пребывания в отделении реанимации? — говорит Денис Проценко. — Мимо него несколько раз вывезут трупы, он станет свидетелем сердечно-легочной реанимации, внезапно развившегося психоза у другого больного. Я не уверен, что родственник это спокойно переживет».
Договаривайтесь с другими родственниками
«В одной из реанимаций, где я оказалась с дочкой, дети лежали в боксах на двоих, — рассказывает Ольга Германенко. — То есть если придет медсестра, а там еще двое родителей, то не развернуться. А ее присутствие может понадобиться в любой момент. Поэтому мы договаривались приходить в разное время. И дети были всегда под присмотром».
Во-первых, желательно разговаривать с лечащим врачом, а не с дежурным, который меняется каждый день. У него точно будет больше информации. Именно поэтому в тех реанимациях, в которых время посещения и общения с врачом ограничено, оно приходится на неудобные часы — с 14.00 до 16.00: в 15.45 заканчивается смена лечащего врача, а до 14.00 он, скорее всего, будет занят пациентами. Обсуждать лечение и прогноз с медсестрами не стоит. «Медсестры выполняют назначения врача, — пишет Надежда Пащенко в брошюре «Вместе с мамой». — Спрашивать у них о том, что именно дают вашему ребенку, бессмысленно, так как медсестра не может без разрешения врача что-либо говорить о состоянии ребенка и сути врачебных назначений».
За границей и в платных медицинских центрах вы сможете получить информацию по телефону: при оформлении бумаг вы утвердите для этого кодовое слово. В государственных больницах в редких случаях врачи могут давать свой мобильный.
«В ситуации, когда кто-то из близких в реанимации, особенно когда это связанно с внезапно развившемся заболеванием, родственники могут находиться в состоянии острой реакции на стресс. В этих состояниях люди
испытывают растерянность, сложности с концентрацией внимания, забывчивость — им трудно собраться, задать нужный вопрос, — объясняет Наталья Ривкина. — Но у врачей может просто физически не быть времени строить диалог с родственниками, у которых есть такие сложности. Я рекомендую членам семьи записывать вопросы в течение дня и таким образом готовиться к встрече с врачом.
Если вы спрашиваете «Как он/она?», доктор может давать два варианта ответа: «Все хорошо» или «Все плохо». Это непродуктивно. Поэтому нужно формулировать более четкие вопросы: каково состояние пациента на этот момент, какие симптомы у него есть, какие планы в отношении лечения. К сожалению, в России до сих пор существует патерналистский подход в общении с пациентом и родственниками. Считается, что им не обязательно обладать информацией о лечении. «Вы не врач», «Вы все равно ничего не поймете». Родственники всегда должны знать, что по закону их должны информировать о проводимом лечении. Они имеют право на этом настаивать.
Врачи очень нервно реагируют, когда приходят испуганные родственники и говорят: «Что вы делаете? Мы прочитали в интернете, что это лекарство убивает». Лучше этот вопрос задать так: «Скажите, пожалуйста, какие побочные эффекты от этого лекарства вы встречали?» Если врач не хочет отвечать на этот вопрос, спросите: «А что вы думаете по поводу этого побочного эффекта?» Таким образом вы не нападаете и не критикуете. Любая критика вызывает у людей сопротивление.
Частый вопрос в реанимации, особенно если речь идет об онкологических больных: «Это все?» или «Сколько ему/ей осталось жить?» Это вопрос, который не имеет ответа. Правильно обученный врач ответит на него. Врач, у которого нет времени, скажет: «Один Бог знает». Поэтому я всегда учу родственников задавать этот вопрос таким образом: «Какой самый плохой и лучший прогноз?» или «Какая минимальная и максимальная длительность жизни может быть по статистике таких состояний?».
«Когда интересуешься состоянием родителей больного ребенка, они зачастую говорят: «Сейчас речь вообще не о нас». Но если вы не будете о себе заботиться, то у вас не будет сил заботиться о своем ребенке, — говорит Наталья Ривкина, — У меня были пациентки, у которых развивались настоящие посттравматические расстройства — с флешбэками, навязчивыми воспоминаниями, депрессией. Достаточно часто я назначаю лекарственную терапию. Это могут быть мягкие противотревожные препараты. Если подавленность, апатия, нарушения сна, тревога длятся больше двух недель, мы можем назначить и антидепрессанты.
Иногда я настаиваю на том, чтобы люди уехали и отдохнули. Как бы это ни было дико и цинично. Если очевидно, что они сейчас ничего не могут сделать для пациента, их сто процентов не пустят, они не могут принимать никакие решения, повлиять на процесс, то можно отвлечься. Многие люди уверены, что в этот момент они должны горевать. Выйти попить чай с друзьями в кафе — это нарушить всю логику мироздания. Они настолько фиксированы на горе, что отвергают какие-либо ресурсы, которые могли бы поддерживать. Когда речь идет о ребенке, любая мать скажет: «Как я могу себе это позволить?» или «Я буду там сидеть и думать про ребенка». Сидите и думайте. Вы хотя бы это будете делать в кафе, а не в коридоре реанимации.
Бельцкий независимый портал
- $USD:17.80 MDL
- €EUR:19.45 MDL
- A-95:23.12 MDL
- ДТ:18.9 MDL
- ГАЗ:14.6 MDL
Оформление увольнения из-за семейных обстоятельств
Увольнение из-за семейных обстоятельств оформляется в обычном для этой процедуры порядке:
- от работника поступает заявление, которое должен завизировать руководитель работодателя;
- издается приказ на увольнение;
- производится расчет с работником по всем полагающимся ему выплатам;
- в личную карточку вносится запись о прекращении трудового договора;
- работнику выдается трудовая книжка с записью об увольнении или сведения о трудовой деятельности по форме СТД-Р:
- выдается справка о сумме заработка работника, на который начислялись взносы в ФСС, за 2 года, предшествовавших году увольнения, и текущий год;
- выдаются выписки из документов, передаваемых в ПФР в отношении страхового стажа работника (форма СЗВ-СТАЖ), сведений о самом работнике (форма СЗВ-М), дополнительно уплаченных за него страховых взносов (форма ДСВ-3), персонифицированных данных, попавших в отчет РСВ;
- при наличии заявления работника оформляются и выдаются иные документы, связанные с работой.
Вне зависимости от обстоятельств увольнение происходит при подаче заявления, которое должен подписать непосредственный начальник, поставить свое распоряжение для исполнительных служб.
Ходатайство об увольнении направляется в отдел кадров. Руководитель издает приказ, знакомит с условиями работника. Этот документ является основанием для расчета с уволенным сотрудником.
Если 2-х недельная отработка не предусмотрена, работодатель согласен уволить без дополнительных условий, работнику без промедления назначают время для получения расчетных средств и трудовой книжки.
«Уволен по семейным обстоятельствам», или На что влияет уважительность причины увольнения
Заявление об увольнении по собственному желанию, как правило, бывает кратким — фраза «Прошу меня уволить», дата и подпись сотрудника. Но нередко в нем присутствуют и пояснения причин расторжения трудового договора: в связи с уходом за ребенком, со сменой места жительства, с поступлением на учебу. Какие из них имеют значение при увольнении по собственному желанию? Давайте посмотрим.
В настоящее время нет единого нормативно-правового акта, посвященного уважительным причинам увольнения сотрудника с работы по собственному желанию. Мы проанализировали положения, которые содержатся по этому поводу в различных нормативных документах. В таблице, представленной ниже, вы можете увидеть, на какие обстоятельства влияет уважительность причины увольнения.
Вообще без отработки уходят лица, подтвердившие наличие перечисленных в ТК оснований, которе являются исключением из установленного правила.
Основания следующие:
- решение поменять статус работника на пенсионера – по достижении соответствующего возраста
- длительное заболевание, производственная травма
- зачисление на очное отделение учебного заведения
- ряд других оснований.
Кроме этого, есть лица, чей статус также позволяет им уволиться в один день, без отработки:
- инвалиды, в том числе те, кто находится в процессе оформления группы
- серьезно заболевший сотрудник, который будет лечиться и восстанавливаться
- лица, утратившие работоспособность
- пенсионеры, в том числе те, кто только оформляет этот статус
- женщины после родов, которые собираются оставаться с ребенком дольше минимального срока
- родители, у которых ребенок, нуждающийся в особом уходе и присмотре
- лица, имеющие несовершеннолетнего ребенка-инвалида
- гражданин, получивший назначение в другом месте, районе, городе и т.д.
- члены семьи работника, который получил назначение (в частности, муж или жена)
- граждане, решившие поменять место постоянного проживания – другой город, республика, страна
- лицо, которое опекает престарелого или больного родственника.
К исключениям из правила относятся также :
- сокращенные работники
- сотрудники, которые уходят из-за ликвидации компании
- лица, увольняющиеся по соглашению сторон.
В отделении, естественно, запрет на посещения, родные могут только передавать продукты и лекарства. Запрещены и мобильные телефоны. Их работа может привести к сбою следящей и дыхательной аппаратуры, которой напичканы палаты. Когда стоит вопрос жизни и смерти – не до разговоров. Но мы вышли из положения. Может быть, старинным, но зато душевным способом – писать записки от руки. Это очень трогательно, когда дети корявыми буквами выводят «Бабулечка, я тебя люблю, выздоравливай!», украшают бабочками-цветочками-котиками. А мы не просто передаем, а и просим: напишите, поддержите, взбодрите, это очень важно и очень работает. С одним условием – писать только позитивное. Передаем записку «бабулечке», она плачет от радости, мы – от трогательности момента, потом предлагаем написать ответ. Если она может – пишет сама, не может – пишем мы под диктовку. У нас в красной зоне есть один рабочий смартфон для каких-то внештатных ситуаций, им фотографируем, сбрасываем кому-то в чистую зону, распечатываем и отдаем родным.