Страховые случаи: виды, порядок оформления и получения выплат

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страховые случаи: виды, порядок оформления и получения выплат». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Выше перечислены виды страховых возмещений, безусловно гарантированных Российской Федерацией своим гражданам. Поэтому средства на их выплату формируются не только за счет взносов страхователей (юридических лиц, граждан), но и за счет дополнительных ассигнований государства.

Важные нюансы страховых взносов по несчастным случаям

Индивидуальные предприниматели и организации, имеющие наемных сотрудников, уплачивают в Фонд социального страхования так называемые взносы на травматизм. Если в процессе исполнения трудовых обязанностей работник получит вред здоровью, ФСС возместит ему ущерб в виде денежной компенсации по страховому случаю временной нетрудоспособности.

Взносы от несчастных случаев и профессиональных заболеваний (НС и ПЗ) начисляются ежемесячно, их размер зависит от нескольких условий, в том числе от:

• тарифов;
• вида деятельности;
• наличия льготы.

Администрирует эти взносы ФСС, хотя все другими видами страховых перечислений теперь занимается Федеральная налоговая служба. Законодательная база для расчета размера этого типа взносов – Федеральный закон № 125-ФЗ от 24.07.1998.

В правила исчисления взносов на травматизм в 2017 году вносились изменения, поводом для которых послужили следующие факторы:

• права ФСС были расширены: фонд теперь может требовать разъяснения по взносам, рассчитывать их размер, контролировать поступление средств от плательщиков;
• Закон № 125-ФЗ дополнен новыми способами взыскания недоимки, отсрочек, начисления пеней;
• сроки расчетных и отчетных периодов конкретизированы;
• контроль над уплатой взносов стал серьезнее, в закон введены нормы о проведении камеральных проверок и оформлении их результатов.

Взносы на НС и ПЗ перечисляются за работника – физическое лицо, который оформлен:

• по трудовому договору (обязательно);
• по договору ГПХ (если об этом говорится в соглашении).

Фонд социального страхования при начислении взносов на травматизм выступает в качестве страховщика. Страхователями являются:

• юридические лица (независимо от вида собственности и организационно-правовой формы);
• индивидуальные предприниматели;
• физические лица, заключившие трудовой договор с другим физическим лицом.

Взносами на травматизм облагаются зарплаты, премии, компенсации, надбавки и другие выплаты.

Не полежат обложению следующие виды полагающихся работникам начислений:

• государственные пособия;
• выплаты при ликвидации предприятия или сокращении штата;
• выплаты за особо тяжелые или опасные условия трудовой деятельности;
• материальная помощь;
• плата за обучение или курсы повышения квалификации и т. д.

Особые обстоятельства, влекущие возникновение права вкладчика – физического лица на получение страхового возмещения в повышенном размере.

Особыми обстоятельствами, при которых возникает право вкладчика на получение страхового возмещения (за исключением страхового возмещения, предусмотренного ст. 13.1, 13.2 и 13.10 Федерального закона № 177-ФЗ) в повышенном размере, являются следующие события в отношении вкладчика:

• реализация жилого помещения и (или) земельного участка (части земельного участка), на котором расположен жилой дом (часть жилого дома), садовый дом (часть садового дома), иные строения;

• получение наследства;

• возмещение ущерба, причиненного жизни, здоровью или личному имуществу, получение социальных выплат, пособий, компенсационных и иных выплат, указанных в п. 2 ст. 13.7 Федерального закона № 177-ФЗ;

• исполнение решения суда;

• получение грантов в форме субсидий.

Страхование денежных средств, полученных в результате исполнения решения суда.

Право на получение страхового возмещения в повышенном размере в отношении денежных средств, поступивших на счет вкладчика в результате исполнения вступившего в законную силу судебного акта суда РФ, арбитражного суда РФ лицом, на которое в соответствии с указанным судебным актом возложена обязанность по его исполнению, и (или) взысканных в пользу вкладчика на основании указанного судебного акта, возникает у вкладчика – физического лица при наступлении страхового случая в течение трех месяцев с даты зачисления таких денежных средств на счет вкладчика в безналичном порядке.

Указанные денежные средства подлежат страхованию в размере, установленном судебными актами, в соответствии с которым они перечислены на счет вкладчика или взысканы в его пользу, либо в меньшем размере в случае частичного исполнения такого судебного акта на день наступления страхового случая.

При обращении с требованием о выплате страхового возмещения по данным денежным средствам вкладчик наряду с общим пакетом документов представляет оригинал или копию судебного акта, заверенную выдавшим его судом.

Основания страхового возмещения

Основание для того, чтобы было выплачено страховое возмещение, является наступление страхового случая. Что такое страховой случай? Согласно закону, страховым случаем признается событие, при наступлении которого страховщик обязан произвести определенному лицу денежную выплату. Например, лицо застраховало свою ответственность в случае наступления дорожно транспортного происшествия. ДТП произошло, лицо является виновником, выплатить определенную денежную сумму потерпевшему должна страховая компания.

Для того, чтобы было все выплачено по страховке необходимо также соблюсти определенную процедуру, т.е. собрать документы, уведомить заявлением страховую компанию о наступлении страхового случая и др.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: заключая тот или иной договор страхования, как правило, в качестве оснований для выплаты лицу страховки страховые компании указывают такие страховые случаи (события), наступление которых практически равно нулю. Например, при страховании здоровья, страховая организация может указать, что выплата будет произведена, если наступил страховой случай, заключающийся в том, что на голову застрахованного лица упал кирпич.

Т.е., страхую свое имущество, здоровье и т.д., внимательно прочитайте договор страхования, акцентировав внимание на том, при наступлении каких случаев Вам будет произведена страховая выплата. Очевидно, что в определенных местах жительства нет смысла страховать свое имущество от извержения вулкана или землетрясения, а если страховая компания говорит, что от других случаев не страхует, тогда незачем заключать такой договор.

Досудебное взыскание страхового возмещения

Не совсем правильно говорить о досудебном взыскании страховки, поскольку в данном случае взыскание все-таки подразумевает под собой принуждение лица к выплате денежных средств, а принудить законно их можно только через судебных приставов, которые работают на основании исполнительных листов, выданных по судебным актам.

В данном случае можно говорить о добровольном удовлетворении требований застрахованного лица страховой компанией, когда в адрес страховщика направляются претензии, заявления о том, чтобы была произведена выплата.

В претензии, в заявлении желательно делать ссылки на нормы права, которые регулируют обязанность страховщика произвести выплату, ответственность за нарушение сроков выплаты. Страховщик, видя грамотно составленную претензию или заявление, более серьезно и ответственно будет подходить к ее рассмотрению.

Также можно вести переговоры со страховщиком по вопросу выплаты, разъясняя, какие будут Ваши дальнейшие действия, если выплата не будет в добровольном порядке, заключающиеся в обращении в суд, в заявлении требований не только о взыскании страхового возмещения, но и различных неустоек, штрафов и т.д.

Правовой статус потерпевшего по ОСАГО

Помимо собственника, требовать денежного возмещения вреда причиненного охраняемым законом объектам и интересам, обладают лица, ставшие потерпевшими в результате использования автомобиля.

Владелец автомобиля в этом случае должен застраховать риск своей гражданской ответственности. В противном случае, потерпевший в ДТП сможет потребовать возмещения вреда только через суд.

В лице потерпевшего может выступать обычный прохожий, имеющий статус пешехода по правилам дорожного движения. Помимо пешехода в такой ситуации может оказаться водитель и пассажир автомобиля, которые получили травмы, увечья или наступила смерть.

Если в результате ДТП погиб человек, в роли потерпевшего будет выступать его наследники – родители, супруги, дети. В таком случае потерпевший приобретает статус выгодоприобретателя.

Потерпевшим в ДТП может стать собственник иного движимого и недвижимого имущества, например, в результате дорожной аварии автомобиль влетел в магазин, жилой дом, которым причинен ущерб.

Итак, для начала дадим определение самому понятию страхового возмещения.

Страховое возмещение – это денежная или иная компенсация страхователю (или лицу, назначенному получателем выплаты), которая полагается при наступлении страхового случая.

Все компенсации совершаются из страхового фонда, который имеется у каждой компании. Компенсация ущерба не всегда измеряется в денежном эквиваленте. Возмещение может происходить в виде предоставления услуг в медицинской сфере, либо в виде других материальных благ.

Например, по полису КАСКО при наступлении ДТП страховое лицо для устранения полученного ущерба получает возможность воспользоваться бесплатными услугами автомастерской (кузовной ремонт автомобиля, либо замена поврежденных деталей и механизмов, избавление от повреждений).

Количество средств, выплачиваемых страхователю, обычно приравнивается к сумме, на которую он заключил договор, но в некоторых случаях (к примеру, при небольших повреждениях) сумма выплаты может уменьшиться↓.

При страховании имущества вся компенсируемая сумма должна формироваться в индивидуальном порядке и приравниваться к реальной рыночной стоимости объекта страхования.

Основанием для выплаты компенсации является фиксирование факта возникновения страховой ситуации, и в дальнейшем его подтверждение. Все возмещения должны производиться только при полном соблюдении условий страхового договора.

Когда страховое лицо не в силах предоставить данные об объёме причиненного ущерба в требуемый срок, страховщик имеет право продлить временные рамки для проведения оценки ущерба и назначения дополнительной экспертизы. Однако в таком случае выплаты будут пересчитаны с использованием коэффициента за несоблюдение сроков.

При возникновении страхового случая появляется необходимость в ее урегулировании, а именно в проведении мероприятий по оценке причиненного ущерба.

• Как правило, страховые компании, дорожащие своей репутацией, стараются провести оценку в кратчайшие сроки.
• Но бывают случаи, когда компании, напротив, продлевают все сроки и намеренно ищут причины отказа в выплате компенсаций, здесь уже стоит задуматься о корыстности и недобросовестности намерений с их стороны.

Право на получение компенсаций от страховой компании имеют:

• непосредственно само страховое лицо;
• выгодоприобретатели (лица, назначенные страхователем для получения выплаты);
• правопреемники страхователя (наследники в зависимости от очереди родства).

Закон о страховом возмещении

Страховое возмещение: что это, как определить размер компенсации, что влияет на сумму – ответы на эти вопросы подробно изложены в официальных источниках – законах РФ. В частности, определение термина «страховое возмещение» можно найти в п.3 ст. 10 Закона РФ от 27.11.1992 №4015-1 (ред. от 02.12.2019) «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Согласно закону, страховое возмещение – это сумма, которую страховая обязана возместить выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. Синонимом определения является термин «страховая выплата».

Особенности страхового возмещения описываются и в других законодательных актах, среди которых:

• ФЗ от 25.04.2002 №40-ФЗ об ОСАГО;
• ФЗ от 14.06.2012 №67-ФЗ об ОСАГО для перевозчиков;
• Положение Банка России от 19.09.2014 №431-П и другие.

Что если страховая отказала в выплатах

Бывают и такие ситуации, когда по наступлении страхового случая вы выполнили всё строго по рекомендациям страховщика, а в выплатах всё же отказали. Такие ситуации характерны для страховых компаний, которые хотят нажиться на добросовестных клиентах, оставив последних без положенных по закону выплат. Однако, есть способы их наказать.

При любой сложной ситуации вы вправе обратиться с заявлением в суд. Нужно составить иск со ссылками на законодательные акты или строки договора, которые были нарушены страховой компанией. Судебная практика по действиям страховых компаний на сегодняшний день имеет богатый опыт, а потому не стоит оставлять это дело просто так.

Если страховщик отказал в возмещении по причине несвоевременной подачи заявления, докажите в суде, что это было вынужденной мерой. Однако, судебная практика показала, что даже при отсутствии уважительных причин, судьи восстанавливают право на возмещение.

При нежелании страховой фирмы выплачивать компенсацию по причине отсутствия некоторых документов, вы также вправе заявить об этом в суд. И в этом случае представители закона, скорее всего, будут на вашей стороне и продлят вам срок на выполнение требований страховщика.

Подача заявления в суд – сложная задача, которая для новичка в этом деле может быть непосильной. В этом деле нужно иметь опыт и некоторые навыки. В связи с этим лучше за взысканием средств обращаться к юридическим фирмам, которые выступят посредником между вами и судебными органами.

Подобные фирмы имеют большой опыт решения проблем клиентов, связанных с отказом в выплатах от страховых. Они составят за вас исковой акт, подадут его в судебный орган и будут сопровождать вас в течение всего периода разбирательств.

Обращение в подобные фирмы рекомендуется ещё и по той причине, что в страховых компаниях имеется база своих юристов, которые грамотно составляют договоры и имеют опыт решения судебных вопросов. Самостоятельно с ними справиться весьма сложно, особенно если вы никогда ранее не подавали иск, и тем более не сильны в законодательных вопросах.

Для того чтобы возникла обязанность страховщика по ОСАГО произвести страхователю возмещение ущерба, должно совпасть несколько условий, а именно:

• страхователь (владелец ТС) должен быть застрахован;
• страховщик (страховая компания) должен быть платежеспособен;
• должен наступить страховой случай;
• страховой случай должен быть зафиксирован;
• страховая компания должна признать событие страховым.

При наступлении всех вышеперечисленных условий страхователь по ОСАГО может претендовать на:

1. возмещение вреда, причиненного автомобилю;
2. возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью;
3. возмещение траченного заработка;
4. возмещение расходов на погребение (если ДТП было сопряжено со смертью);
5. компенсацию ущерба, наступившего в связи со смертью кормильца.

Далее мы подробно рассмотрим процедуру прохождения каждого из условий, необходимых для получения страхового возмещения.

Несоблюдение правил заключения договора

В силу п. 1 ст. 422 ГК РФ любой договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения. Для наступления обязанности страховщика выплатить страховое возмещение имущество гражданина, которое было утрачено или повреждено, должно являться объектом страхования. В соответствии с положениями ст. 942 ГК РФ при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение об определенном имуществе либо ином имущественном интересе, являющемся объектом страхования. В том случае, если стороны договора не согласовали специальные требования в отношении застрахованного объекта, это условие согласно ст. 943 ГК РФ определяется стандартными правилами страхования соответствующего вида, принятыми, одобренными или утвержденными страховщиком либо объединением страховщиков (правила страхования).

В связи с этим интересным является следующий случай. Решением суда частично удовлетворены исковые требования К. к СК, в пользу истца взысканы страховое возмещение, проценты за нарушение сроков выплаты, судебные расходы. Возражая против удовлетворения исковых требований К., ответчик указал, что истцом не представлены допустимые доказательства того, что договор страхования был заключен именно в отношении сгоревшего жилого дома, поскольку в заявлении и полисе нет данных о собственнике имущества, не указаны номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации права, площадь застрахованного строения не соответствует площади строения по свидетельству и техническому паспорту. Разрешая спор, суд не согласился с приведенными ответчиком доводами и указал, что имеющиеся в материалах дела доказательства подтверждают, что по договору страхования был застрахован именно жилой дом, принадлежащий на праве собственности К., о страховании иного объекта стороны не могли договориться в связи с его отсутствием в собственности истца. Процедура заключения договора страхования, достижение сторонами договоренности относительно его условий соответствуют требованиям ст. ст. 942 — 945, 947 ГК РФ. При этом суд указал, что при рассмотрении заявления К. о страховом событии именно СК следовало устранить несоответствие нумерации и идентифицирующих объект страхования данных, также с учетом представленных заявителем доказательств страховщик имел возможность рассмотреть заявление истца и принять по нему решение. Поскольку в судебном заседании факт повреждения застрахованного имущества в период действия договора страхования в результате события, признаваемого страховым в соответствии с правилами страхования, подтвердился, суд взыскал с СК в пользу истца страховую выплату (по материалам судебной практики Тверского областного суда).

Кроме того, ВС РФ обращает внимание, что управление транспортным средством лицом, не указанным в страховом полисе, не освобождает страховщика от выплаты страхового возмещения по риску «Ущерб». Результаты анализа судебной практики рассмотрения судами споров, связанных с добровольным страхованием имущества, свидетельствуют, что у судов отсутствует единообразный подход к применению положений ст. ст. 421, 929, 942 и 943 ГК РФ в случае отказа страховщика в выплате страхового возмещения в связи с отсутствием страхового случая по мотиву управления транспортным средством лицом, не указанным в страховом полисе. Например, Н. обратилась в суд с иском о взыскании материального ущерба, ссылаясь на то, что между нею и СК был заключен договор добровольного страхования принадлежащего ей автомобиля, который включал страховые риски повреждения или гибели, хищения (угона) транспортного средства, его гибели в связи с попыткой похищения (угона). Во время действия договора автомобиль был поврежден, транспортное средство восстановлению не подлежало. На момент ДТП автомобилем по доверенности управлял водитель А. Истец обратилась к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, однако в выплате было отказано, так как автомобилем управляло лицо, не указанное в страховом полисе. Разрешая спор, суд руководствовался ст. ст. 421, 929, 942, 943 ГК РФ и на основании собранных по делу доказательств пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований, поскольку условиями страхования СК, с которыми истец в момент подписания договора была ознакомлена и согласна, предусматривалось, что не признаются страховыми случаями и не покрываются страхованием события, произошедшие вследствие управления транспортным средством лицом, не указанным в настоящем договоре (по материалам судебной практики Владимирского областного суда).

В то же время ВС РФ представляется более правильной позиция других судов, которые исходят из того, что в силу п. 1 ст. 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения, то есть стороны не вправе заключать договор на условиях, противоречащих закону. Обстоятельства, освобождающие страховщика от выплаты страхового возмещения, предусмотрены ст. ст. 961, 963, 964 ГК РФ. С учетом того что такого основания для освобождения от выплат страхового возмещения, как отсутствие в страховом полисе указания на лицо, допущенное к управлению автомобилем, которое управляло им в момент ДТП, ни нормами ГК РФ, ни иным законом не предусмотрено, включение данного условия в договор страхования является противоречащим нормам ГК РФ и, соответственно, применяться не должно. Кроме того, следует учитывать, что п. 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определяет страховой риск как предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование, а страховой случай — как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам. Таким образом, составляющими страхового случая являются только факт возникновения опасности, от которой производится страхование, факт причинения вреда и причинно-следственная связь между ними.

В связи с этим представляет интерес следующая ситуация. Изучение дел показало, что суды при разрешении споров, связанных с отказом страховщиков в выплате страхового возмещения по тем основаниям, что ущерб имуществу причинен вследствие события, которое согласно договору страхования не является страховым случаем, правильно применяют закон, учитывают согласованные сторонами условия договоров страхования, в частности, касающиеся перечня страховых случаев, и принимают решения с учетом установленных по делу обстоятельств, позволяющих сделать вывод о наступлении (ненаступлении) страхового случая. Например, между Ф. и СК был заключен договор добровольного страхования жилого дома, по условиям которого страховыми случаями являются стихийное бедствие и залив, имеющий техногенный характер. В период действия договора произошла деформация конструкций пристроя к жилому дому, в котором появились трещины. Ответчиком в выплате страхового возмещения Ф. было отказано по тем основаниям, что событие, в результате которого произошло повреждение, не является страховым случаем. Решением суда первой инстанции исковые требования Ф. удовлетворены частично. Отменяя решение суда и отказывая в удовлетворении исковых требований о взыскании страхового возмещения, судебная коллегия исходила из того, что повреждение пристроя к дому имело место в результате несоблюдения нормативных требований, допущенных при строительстве и в процессе эксплуатации, что в силу договора добровольного страхования не является страховым случаем (по материалам судебной практики Новосибирского областного суда).

Мы рассматриваем причинение вреда имуществу потерпевшего. Для определения размера страхового возмещения и обстоятельств причинения вреда потерпевший обязан предъявить свой поврежденный автомобиль или его остатки для осмотра страховщику. Это необходимо сделать не позднее пяти дней после того, как вы представили в страховую компанию заявление о страховом возмещении.

Со своей стороны, согласно п. 11 ст. 12 Закона № 40-ФЗ, страховщик обязан в течение пяти рабочих дней со дня поступления к нему заявления потерпевшего о предоставлении страхового возмещения провести осмотр транспортного средства потерпевшего или организовать его независимую экспертизу. Независимая экспертиза может быть организована, когда между потерпевшим и страховщиком существуют противоречия в оценке обстоятельств ДТП и повреждений, полученных автомобилем потерпевшего.

Время и место проведения экспертизы заранее согласовываются между страховщиком и потерпевшим. Потерпевший обязан предоставить в оговоренное время свой автомобиль для проведения экспертизы.

Автомобиль может быть осмотрен экспертом по месту его нахождения, если в результате ДТП он потерял возможность самостоятельного передвижения (см. п. 10 ст. 12 Закона № 40-ФЗ). В этом случае потерпевший должен указать этот факт в своем заявлении на получение возмещения и указать адрес, где находится автомобиль.

Таким образом, необходимость в независимой экспертизе пропадает, когда между потерпевшим и страховщиком достигнута договоренность о размере страхового возмещения, и они одинаково оценивают обстоятельства ДТП и полученные в результате повреждения (см. п. п. 12, 13 ст. 12 Закона № 40-ФЗ).

Закон устанавливает право потерпевшего самостоятельно обратиться за проведением независимой экспертизы, если страховая компания в установленный срок не провела осмотр автомобиля и не организовала его экспертизу (оценку). В этом случае потерпевший уже не представляет автомобиль страховщику, и страховщик при определении размера возмещения вынужден пользоваться результатами независимой экспертизы, организованной потерпевшим самостоятельно (см. п. 13 ст. 12 Закона № 40-ФЗ и п. 3.12 Положения).

Если в установленный срок осмотр поврежденного имущества или его экспертиза не были проведены по вине потерпевшего, который не представил имущество для осмотра, страховщик назначает новую дату, при этом пропорционально отодвигая срок принятия решения о страховом возмещении. Если потерпевший во второй раз не представляет свой автомобиль или его остатки для осмотра или экспертизы, в этом случае право организовать независимую экспертизу самостоятельно у потерпевшего пропадает. Согласно п. 11 ст. 12 Закона № 40-ФЗ, страховщик при этом получает право вернуть потерпевшему его заявление и документы без рассмотрения.

Похожие записи:

• Образец возражения на иск об уменьшении размера алиментов
• Пропуск срока принятия наследства
• ​Пособие по инвалидности в 2023 году